Inschrijvingsformulier

Naam : *
E-mail : *
Citroën type : *
Aantal personen : *
waarvan : * x menu aan € 37,50 = €
* x kindermenu aan € 27,00 = €
totaal = €

Controle

Gelieve hier nogmaals het totaal aantal personen in te vullen die u wilt inschrijven : 		*


Terug naar de hoofdpagina

Extra info

In de voor- en namiddag is er een stopplaats voorzien, consumptie niet in de prijs inbegrepen.

Gelieve vóór 1 mei 2012 het inschrijvingsformulier
  • te mailen naar alain.clauw@euphonynet.be
  • via dit invulformulier
  • te faxen naar 057/42 34 55
  • of telefonisch naar 057/42 24 16
en over te schrijven op
IBAN : BE37 4648 1953 1128 , BIC : KREDBEBB met vermelding "La route du Nord 2012"
(betaling geldt als inschrijving)

Terug naar de hoofdpagina

Uitleg

De plaatsen waar er een * staat, dienen ingevuld te worden.

Flyer

Flyer